Оригинальные статьи
ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ АДЕНОВИРУСНЫХ КЕРАТОКОНЬЮКТИВИТОВ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И ХИРУРГИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Е.А. КАСПАРОВА кандидат мед. наук,
НИИ ГБ РАМН (директор - проф. С.Э. Аветисов), МНИОЦ "Новый взгляд".
Одна из важнейших задач современной офтальмологии - борьба с вирусными заболеваниями, которые в настоящее время занимают значительное место в глазной патологии. Аденовирусная инфекция, наряду с офтальмогерпесом, - наиболее распространенный вид вирусной патологии глаза. Аденовирусные кератоконъюнктивиты (АВКК) отличаются высокой контагиозностью и часто принимают характер эпидемических вспышек, приводящих к вынужденному закрытию глазных отделений [ 1 ]. В последние годы в клинической практике офтальмологов стали встречаться осложненные, а также хронические и рецидивирующие формы АВКК, отличающиеся затяжным, хроническим течением [2,3]. Их появление связывают как со штаммовыми особенностями возбудителя (серотипы 5, 6, 8, 9, 19, 37), его ассоциациями с вирусом простого герпеса, снижением общего иммунного фона у населения, так и с последствиями нерационально проводимой терапии.
На основании клинического анализа 72 больных кератоконьюнктивитом (144 глаза) в возрасте от 6 до 72 лет, у которых аденовирусная этиология заболевания была подтверждена имму-нофлюоресцентным исследованием соскоба конъюнктивы с использованием поливалентной специфической сыворотки, были выделены три формы осложненных АВКК [6].:
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ АВКК ПО КАСПАРОВОЙ Е.А.,КАСПАРОВУ А.А.
1. АВКК с острым тяжелым течением, поражением коньюнктивы и близлежащих тканей (29 больных - 40%).
Для этой формы АВКК характерны резко выраженное воспаление конъюнктивы (гиперемия, множественные фолликулы, инфильтрация, отек, вплоть до хемоза, обильное слизисто-гнойное отделяемое, иногда с образованием пленок) и роговицы (сливные монетовидные эпителиально-стромальные инфильтраты, вплоть до дисковидного), часто сопутствующие дакриоаденит, серозный иридоциклит, значительная аденопатия, отек орбитальной клетчатки, сопровождающийся ограничением подвижности глазного яблока, воспаление верхних дыхательных путей, ринит, гайморит (рис. 1).
2. АВКК, осложненные развитием токсико-аллергических реакций,
вызванных длительным местным применением химиотерапевтических противовирусных средств (ИДУ, теброфен, бонафтон, флореналь, препаратов ацикловира - Зовиракс, Виролекс), а также антибиотиков - 25 больных (35%). Клинически токсико-аллергические реакции проявляются в виде выраженного усиления гиперемии всех отделов конъюнктивы, инфильтрации и отека эпителия роговицы, развития признаков дерматоблефарита и дерматита кожи лица, сопровождающихся мучительным зудом (рис. 2).
3. Стероидоосложненная форма АВКК
(18 больных - 25%)
возникает вследствие монотерапии кортикостероидами либо комбинированным препаратом (кортикостероид + антибиотик). Клинически эти формы характеризуются хроническим торпидным течением, относительно быстрым купированием явлений конъюнктивита и упорным рецидивирующим кератитом, заканчивающимся грубым рубцеванием роговицы. У трети этих больных на основании клинических данных, а также иммунофлюоресцентного исследования было установлено наличие герпесвирусной инфекции, протекавшей одновременно с аденовирусной. По-видимому, реактивация вируса простого герпеса развилась вследствие длительного местного применения кортикостероидов. Клинически смешанная инфекция проявлялась возникновением на роговице, помимо характерных для АВКК точечных и монетовидных инфильтратов, древовидных фокусов, вовлечением в воспалительный процесс радужки и цилиарного тела, характерными для офтальмогерпеса рецидивами (рис.3). Существуют три основных направления в лечении и профилактике вирусных заболеваний глаз: 1) химиотерапия; 2) специфическая иммунотерапия (вакцины, иммуноглобулины); 3) неспецифическая иммунотерапия (интерферон, его индукторы - интерфероногены, иммуностимуляторы). Эффективные химиотерапевтические средства для лечения больных с аденовирусными поражениями глаз в практике офтальмологов отсутствуют.
Следует отметить, что препараты ацикловира - Зовиракс, Виролекс, а также ИДУ неэффективны при АВКК, поскольку мишенью их действия служат ферменты, специфические для вируса герпеса. Применение антибиотиков в случаях вирусных инфекций неоправданно, ибо они, как известно, применяются при бактериальных инфекциях.
Определенные надежды связывают с цидофовиром (НРМРС), оказавшимся эффективным при экспериментальной аденовирусной инфекции глаз [12,13]. Применяемые же в нашей стране противовирусные химиотерапевтические средства - глазные мази теброфен, флореналь, бонафтон и прочие - не решают проблему успешного лечения АВКК из-за высокой частоты (до 20% и более) токсикоаллергических реакций [3,10,11]. Вакцины против аденовирусов не применяются в связи с их установленной в эксперименте онкогенностью. Противокоревой иммуноглобулин недостаточно эффективен.
Успех в лечении и профилактике аденовирусной инфекции глаз наметился благодаря развитию неспецифической противовирусной терапии, основанной на применении индукторов интерферона - интерфероногенов.
Первое сообщение об успешном применении в клинике экспериментального вирусного интерфероногена ИВС(инактивированного нагреванием вируса Леса Семлики) при вирусных заболеваниях глаз было сделано в нашей стране А. А. Каспаровым и соавт. в 1966 году (доклад на заседании Московского городского общества офтальмологов 26 декабря 1966 г.), а затем опубликовано в журнале "Вестник офтальмологии" [4]. Дальнейшее развитие этот принцип получил с появлением синтетических высокоактивных индукторов интерферона второго поколения, в число которых входит полудан, обладающий широким спектром противовирусного действия и иммуномоделирующими свойствами при отсутствии токсичности [5,6,7,8,9].
ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ АВКК
Полудан в каплях и инъекциях, в сочетании с симптоматической терапией. Метод лечения удостоен патента РФ.
ХИРУРГИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ АВКК
1) Метод микродиатермокоагуляции
Для устранения длительно существующих отдельных точечных эпителиальных и субэпителиальных инфильтратов нами была проведена их микродиатермокоагуляция (см рис. 4).
2) Метод ликвидации грубых помутнений после перенесенного осложненного АВКК До последнего времени с целью резорбции помутнений использовали так называемую "резорбирующую" терапию, включавшую протеолитические ферменты, тканевую терапию и аппликации при- сколовой мази. Однако длительное применение этих веществ не всегда приводит к достижению желаемого результата.
Для устранения центральных помутнений, локализующихся субэпителиально в передних слоях стромы, нами совместно с проф. В.В.Куренковым была проведена фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) у 10 пациентов на 15 глазах. ФТК выполняли на эксимерном лазере ЕС-5000 фирмы NIDEK (Япония) в научном офтальмологическом центре "Новый взгляд". Метод защищен патентом РФ.
При этом на 6 глазах имела место эмметропическая рефракция, на 6 - миопия слабой и средней степени, на 3 - гиперметропия слабой степени.
Во всех случаях имевшиеся помутнения удалось устранить полностью либо значительно уменьшить их интенсивность. Помимо терапевтического эффекта у больных с аметропиями, которым ФТК дополняли фоторефрактивной кератэктомией (ФРК), был достигнут рефракционный эффект. На 4 глазах с гиперметропией и эмметропией произошел сдвиг рефракции в сторону усиления гиперметропии в пределах 1-3 диоптрий. Острота зрения повысилась на всех оперированных глазах от 0,08-0,2 до 0,4-1,0 при сроках наблюдения от трех месяцев до одного года. В послеоперационный период применяли инстилляции иммуномодулирующих, эпителизирующих и противовоспалительных средств. Обострения аденовирусной инфекции не наблюдалось (рис.5).
ВЫВОДЫ
На основании клинико-вирусологических исследований впервые предложена новая клиническая классификация осложненных форм аденовирусного кератоконъюнктивита (АВКК), облегчающая рациональный выбор методов и средств лечения и включающая три основные формы осложненных АВКК: а) острая форма с тяжелым течением, сопровождающаяся распространенным поражением близлежащих тканей (кератоиридоциклитом, дакриоаденитом, ринитом, гайморитом и др.); б) токсико-аллергическая форма, связанная с нерационально проводимой терапией химиотерапевтическими средствами и антибиотиками; в) стероидоосложненная форма, отличающаяся многомесячным хроническим течением и упорным рецидивирующим кератитом.
Наиболее эффективный метод терапии осложненных АВКК - комбинированная противовирусная иммунотерапия (полудан+чигаин), способствущая существенному сокращению сроков лечения и предупреждению образования грубых помутнений роговицы.
Усовершенствованная методика применения индуктора интерферона - полудана, оказалась эффективной в лечении 72 больных с осложненными формами АВКК. При ее использовании отпадает необходимость ежедневной явки к врачу пациентов с осложненным АВКК, опасных для окружающих в эпидемиологическом отношении.
Разработаны новые методики лечения, позволяющие эффективно устранять длительно существующие эпителиальные и субэпителиальные инфильтраты (точечная микродиатермокоагуляция) и грубые поверхностные помутнения в центральной зоне роговицы после перенесенного АВКК (фототерапевтическая эксимер-лазерная кератэктомия).
Список литературы
- Анджелов В.О. Аденовирусные заболевания глаз (этиология, клинико-эпидемиологические особенности, лечение и профилактика). / /Дисс. ... док. мед. наук, Москва, 1971, 455с.
- Мальханов В.Б., Грипась И.А., Кудоярова Э.Г., Клинико-эпидемиологические особенности офтальмоаденовирусной инфекции.//В кн. "Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения вирусных заболеваний глаз. Уфа, 1987, с.68-74.
- Казакбаев А.Г, Мальханов В.Б. Эффективность некоторых противовирусных препаратов при лечении эпидемического кератоконъюнктивита. /Юфтальмол. журн., 1989, № 5, с.287-288. Уфа, 1987, с.59-61.
- Каспаров А.А., Куничева Г.С., Куликова Л.А., Вильнер Л.М., Зейтленок Н.А., Интерфероноген ИВС в лечении и профилактике аденовирусных поражений глаз. Интерфероны и интерфероногены.//Сб. трудов, М., 1967, с.85-94.
- Каспаров А.А. Офтальмогерпес,// М., Медицина, 1994, 223 с
- Каспарова Е.А. Клинические особенности и иммунотерапия осложненных форм аденовирусного кератоконъюнктивита//Дисс. ... канд. мед. наук, М., 1998, 102с.
- Краснов М.М., Каспаров А.А. Вирусные инфекции в офтальмологии./ / Вести. АМН,1983, №12, с. 50-54.
- Краснов М.М., Каспаров А.А., Каспарова Е.А. Клинические особенности и иммунотерапия осложненных форм аденовирусного кератоконъюнктивита // "Вестник офтальмологии", 1998г, №5
- Краснов М.М., Каспаров А.А., Воробьева O.K., Каспарова Е.А. и др. Полудан в лечении вирусных заболеваний глаз.// Методические рекомендации. Вести, офталмол., 1997, т.113, №5с.35-39.
- Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз., М., "Медицина", 1981, 269с.
- Манойлова И.К., Золотарева А.И., Конева Е.Б., Кричевская Г.И., Ак-маева М.И.,Габурихманова Ф.С. Особенности течения аденовирусного кератоконъюнктивита. Вести, офталмол., 1989, №7, с. 56-58.
- Gordon Y.J., Romanowsky E.A., Araulla-Cruz Т. Topical HPMPC inhibits adenovirus type 5 replication in the New Zealand rabbit ocular model. Invest. Ophthalmol., Vis. Sci.,1994, Nov.,35-12, 4135-43.
- Gordon Y.J., Romanowsky E.A., Araulla-Cruz, De Clerque E. Pretreatment with topical 0,1% (S)-1 (3-hydroxy-2-phosphonyl-methoxypropyl) cytosine inhibits adenovirus type 5 replication in the New Zealand rabbit ocular model. Cornea; 1992, Nov., 11(6) p. 529-33
Лечение осложненных АВКК
К особенностям использованной нами методики противовирусного лечения осложненных
АВКК следует отнести:
1) Применение полудана для периокулярных инъекций (субконьюнктивально,
парабульбарно) в более высоких дозах (100-200МЕ на 0,5 % растворе новокаина), но
реже - в среднем 1 раз в 2-3 дня (на курс 5-6 введений) по сравнению с методикой
лечения офтальмогерпеса. Предлагаемая методика периокулярного введения полудана
в повышенных дозах в отличие от инстилляций препарата позволяет достичь
системного интерферонообразования в достаточно высоких титрах и
интенсифицировать процесс лечения, что было доказано в наших экспериментально - клинических исследованиях с проф. Л.Л. Фадеевой. Таким образом, отпадает
необходимость ежедневной явки к врачу пациентов с осложненным АВКК, опасных для
окружающих в эпидемиологическом отношении.
2) Интерфероногенотерапия больных с АВКК дополнена инстилляциями отечественного
препарата - Чигаина (2-4 раза в день). Чигаин - очищенная сыворотка молозива,
содержащая иммуноглобулин А /S-Ig A/. Последний локализуется на слизистых
оболочках организма и способен ингибировать широкий спектр вирусов, включая
аденовирусы. Применение чигаина патогенетически обосновано в качестве
заместительной иммунотерапии в связи с установленным у больных АВКК дефицитом
S-Ig A в слезной жидкости (10). Препарат выпускается в ампулах
Санкт-Петербургским НИИ вакцин и сывороток.
3) Противовирусную терапию осложненных АВКК дополняли средствами
патогенетической и симптоматической терапии В случаях выраженного фолликулеза
коньюнктивы непосредственно перед каждой инъекцией производили / после
инстилляционной анестезии дикаином/ массаж ребром стеклянной палочки.
Применение разработанного нами метода позволило эффективно купировать признаки
АВКК; значительно сократить сроки терапии (до в среднем 14,3+2,1 дней); получить
лучшие функциональные результаты, чем при других методах лечения; избежать
образования грубых рубцов роговицы. (см. рис. 1Д,2Б)
Метод лечения осложненных АВКК и классификация защищены патентом РФ (¦ 2149610).
Хирургия осложнений АВКК
1) Метод микродиатермокоагуляции.
Нами для устранения длительно существующих,
отдельных точечных эпителиальных и субэпителиальных инфильтратов,
была проведена микродиатермокоагуляция (МДК) этих инфильтратов у 3 пациентов
на 3 глазах.
МДК проводилась с помощью игольчатого электрода, диаметром 0,1 мм, а также
новой модели отечественного
транзисторного электрохирургического аппарата для офтальмологии
(ЭХВЧ-5-1-0).
Использовали импульсный режим работы при силе тока 2-3 мА. после двукратной
предварительной анестезии 1% раствором дикаина. Веки фиксировали пружинным
векорасширителем. После процедуры больному дополнительно к противовирусной
иммунотерапии назначали инстилляции дезинфицирующих средств перивазальные
новокаиновые блокады ¦ 1-3, аппликации 20% солкосерила- геля. Во всех трех
случаях своевременное применение МДК позволило успешно купировать длительно
существовавшие, (от 3 до 8 месяцев) поверхностные инфильтраты роговицы. (см.
рис.4А,4Б)