Автор: М.В.Анисимов, врач-стоматолог; Л.В.Анисимова, к.м.н., врач-стоматолог,
Центр диагностики аллергических реакций в стоматологии Института стоматологии
академии медицинских наук Украины, Одесса, Украина

Эндодонтическое лечение немыслимо без анестезии. Но необходимо помнить и об осложнениях, которые могут возникнуть после данной манипуляции. Одним из самых распространенных осложнений является аллергическая реакция на введенный препарат. Число пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом растет. Как обезопасить врача и пациента во время лечения от неприятностей, связанных с этим осложнением?

Ключевые слова: анестезия, осложненный аллергологический анамнез, Прик-тест

Введение

Сегодня эндодонтия достигла значительных успехов и решает самые сложные задачи. На протяжении всего долгого пути, от корневых рашпилей до высокотехнологичного роторного ин­струментария и современных методик обтурации корневого канала, эндодонтия была немыслима без анестезии. Более того, требования к специальным стоматологическим анестетикам во многом продиктованы потребностями эндодонтии. Однако, имея в своем арсенале множество различных анестетиков, стоматолог не всегда может использовать их. Чаще всего таким препятствием становится отягощенный аллергологический анамнез пациента, поэтому врач должен принять решение, понимая всю сложность вопроса и полноту ответственности, которую он берет на себя.

По данным Всемирной организации здравоохранения, медикаментозная аллергия регистрируется у 2% здорового населения, возрастая до 17% у лиц, которые часто или длительный пери­од принимают лекарственные препараты. Количество пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе довольно значительно и увеличивается с каждым годом. Наблюдения, которые велись в Институте стоматологии АМН Украины, показали, что более 30% стоматологических пациентов после сбора аллергологического анамнеза составляют «группу риска», кроме того, исходя из ана­лиза литературы и клинических наблюдений вра­чей, в будущем прогнозируется значительный рост аллергизации пациентов, особенно стоматологического профиля. В сложившихся условиях стоматолог обязан уметь прогнозировать риск развития аллергической реакции, а также забла­говременно и безопасно для пациента диагностировать ее. К сожалению, большинство стоматологов не имеют четких представлений о правилах и этапах диагностики медикаментозной аллергии, а при сборе аллергологического анамне­за ограничиваются одним или двумя вопросами.

В случае, если в анамнезе у пациента устанавли­ваются факты возникновения аллергических реакций, большинство стоматологов переходят к всевозможным пробам с анестетиками. Как пра­вило, не ориентируясь в противопоказаниях к ним и тем самым подвергая жизнь и здоровье паци­ента опасности. Самыми «популярными» пробами по­прежнему остаются: введение препарата внутрикожно или подкожно, капанье его на сли­зистую рта, под язык, конъюнктиву и т.д. –­ вариантов множество. Если мы поступаем так, давайте разберемся, что именно мы делаем. Нас, прежде всего, интересует безопасность и информативность. О какой безопасности может идти речь, если мы, например, капаем препарат под язык, где биодоступность препарата приближается к биодоступности при внутривенном введе­нии, и какое еще покраснение мы хотим там увидеть? Безопаснее просто сделать поднадкостничную анестезию. Когда вводим шприцем анес­тетик внутрикожно, кстати, для этого необходимо иметь еще и хороший навык, что мы предполага­ем увидеть и как будем это оценивать? Как известно, кожа в определенные периоды не отобра­жает реального иммунного статуса организма. Кроме того, количества введенного препарата будет вполне достаточно для развития генерализованной аллергической реакции, и такие случаи не редкость. В результате можно сделать вывод: если точно не определить, что именно вы хотите увидеть, проводя пробу, или с чем можете столк­нуться, лучше дальше сбора анамнеза не заходить; ибо есть такие больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить (E.C. Lambert). Если подходить к данному вопросу серьезно и ответственно, прогноз возникновения и диагностика аллергических ре­акций должны осуществляться последовательно и по четким критериям.

Предварительный прогноз возникновения аллергической реакции

Такой прогноз основывается на грамотно со­бранном аллергологическом анамнезе пациента. На его основе врач делает вывод об общей предрасположенности пациента к аллергическим реакциям, выясняет факты и причины возникновения аллергических проявлений, силу и характер – дифференцирует их, а также определяет показания и противопоказания для дальнейших этапов аллергодиагностики. Каждый вопрос аллергологического анамнеза должен давать врачу конкретную информацию, и главной задачей стоматолога, на наш взгляд, является определение того:
• можно ли вводить пациенту местный анес­тетик без дополнительного обследования;
• следует ли прежде перейти к кожной диагнос­тике лекарственной аллергии;
• следует ли направить больного на лабораторную диагностику, если введение местного анестетика и любые пробы на пациенте противопоказаны.

Для того чтобы принять максимально объек­тивное и обоснованное решение, стоматолог может провести анализ анамнеза с помощью рас­смотренного ниже простого приема. Суть его заключается в том, что каждому вопросу аллерго­логического анамнеза соответствует определен­ное количество баллов. По их суммарному коли­честву и принимается решение. Этот прием не является основополагающим, однако вполне мо­жет пригодиться практическому врачу.

Аллергологический анамнез, собираемый стоматологом
(в течение 5 лет и более) Баллы 1. Наличие аллергических заболеваний:
а) хронических
б) обострение хронических 30
100 2. Наследственная предрасположенность:
а) анафилактоидные реакции у близких род­ственников
б) пищевая аллергия, бронхиальная астма, ал­лергические риниты у близких родственников 50

10

3. Наблюдались ли аллергические реакции ранее (на продукты, медикаменты, цветение рас­тений и т.д.):
а) анафилаксии (анафилактический шок, отек Квинке и т.п.)
б) крапивница, ринит, атопический дерматит, учащение или усиление приступов бронхиальной астмы и т.п. 100

40

4. Принимал ли антигистаминные или гормо­нальные препараты:
а) антигистаминные не позже 3 дней назад
б) системные глюкокортикостероиды не позже 10 дней назад 70
70 5. Делалась ли анестезия раньше (конкрет­ным известным препаратом):
а) однократно
б) более 2 раз с промежутком более 5 дней между первым и остальными введениями 0
30 6. Наличие соматических заболеваний:
а) хронические заболевания, предполагаю­щие частый или длительный прием фармаколо­гических препаратов
б) хронические заболевания ЖКТ, почек, сердца в стадии декомпенсации, тяжелая степень сахарного диабета 20

100

7. Профессиональные контакты с потенци­альными аллергенами: врачи, фармацевты, про­визоры 30

Если суммарное количество баллов менее 30, врач может проводить анестезию без дополнительного обследования, если от 30 до 70 –­ следует прежде перейти к кожной диагностике лекарственной аллергии, 70 и более –­ введение местного анестетика и любые пробы с аллергенами на пациенте противопоказаны, необходимо напра­вить больного на лабораторную диагностику. Не следует также полагать, что проба перед введением анестетика будет лишней даже при «чистом» анамнезе.

Существует множество методов клинической и лабораторной диагностики, однако не существует идеального. Если в вопросе лабораторной диагностики нас интересует только достоверность, то при пробе на аллергены, еще раз повторимся, важны информативность и безопасность. Для этого методика выполнения пробы должна быть стандартизирована и должна иметь четко определенные противопоказания.

Для проведения клинической экспресс-­диа­гностики лекарственной аллергии мы избрали модифицированную кожную пробу «Прик­-Тест», которая обладает рядом важных преимуществ:

1. Препарат перед тестированием разводится раствором альбумина, что максимально приближает его к аллергену. Важно, что это проис­ходит не в организме, когда препарат уже в крови, а in vitro. Вместе с этим уменьшается количество вазоконстриктора, что снижает вероятность ложно негативного результата.
2. Проводится позитивный и негативный кон­троль, тем самым врач получает сведения об информативности кожи, а значит –­ об объективности самой пробы.
3. Кожа сама берет столько препарата, сколь­ко ей нужно для местной реакции, воспаляясь по мере поступления. Всем хорошо известно еще из курса физиологии, что воспаление –­ это надеж­ный барьер на пути вещества в организм, так что кожа сама определяет дозировку, ограничиваясь местной реакцией.
4. Не наводит страха на больных, дети пере­носят его вполне спокойно.
5. Диагностика занимает до 20 минут.
6. Методика и критерии оценки пробы стан­дартизированы.
7. Существует специальный набор, что делает пробу удобной и доступной.
8. Низкая себестоимость.

Методика проведения «Прик-Теста»

Кожа предплечья обрабатывается 70%-­м спиртом, на 5 см ниже локтевого сустава наносится одна капля раствора гистамина 0,01% – позитивный контроль, на 2 см ниже наносится капля растворяющей жидкости – негативный контроль, еще на 2 см ниже ­– раствор контрольного препарата. Затем через капли специальными ланцетами производится укол (допускается плавно проворачивать ланцеты на 180 градусов – ротационный Прик­-Тест), одновременно возможно тестировать до 5 препаратов.

Оценка пробы проводится при положительном позитивном и отрицательном негативном контроле:
• 0 –­ отрицательная реакция,
• 1-2 мм ­– сомнительная,
• 3­-7 мм –­ позитивная,
• 8­-12 мм ­– выраженная позитивная,
• 13 мм и более –­ гиперергическая.

Важно, что при проведении такой пробы стоматолог получает объективную информацию и принимает обоснованное решение, а не пример­но предполагает, опираясь на пробу, которая по степени риска не многим отличается от самой анестезии, а по информативности близка к нулю. За 2007 год Прик­-Тест был выполнен нами бо­лее чем 300 пациентам, при этом было диагнос­тировано 45 аллергических реакций на местные анестетики.

Клинический случай

(Август 2007 года). Паци­ентка, 42 лет, обратилась с целью стоматологического лечения. В анамнезе аллергическая реакция на укус осы, которая проявлялась в виде сыпи (атопический дерматит). Перед проведени­ем анестезии был выполнен Прик-Тест. В результате на Ультракаин получена реакция с диаметром папулы 7 мм (позитивная реакция).

Диагноз: аллергическая реакция на лекарст­венный препарат (Ультракаин). Препарат, вы­звавший реакцию, строго противопоказан, о чем сделана отметка в амбулаторной карте пациент­ки. Одновременно по результатам Прик­-Теста подобран другой анестетик.

Выводы

Диагностика аллергических реакций в стома­тологической практике по­-прежнему остается одним из сложнейших вопросов. В частности, на Украине действует приказ МОЗ и АМН Украины от 02.04.2002 года № 127/18 об обязательном проведении экспресс­-диагностики всем пациен­там перед введением антибактериальных и местно анестезирующих средств. То есть тот, кто этого не делает, фактически нарушает действу­ющее законодательство и в случае возникновения аллергической реакции понесет ответствен­ность. Исходя из нашего опыта, мы считаем этот приказ вполне оправданным. Лучше работать в правовом поле своей специальности ­– в этом главная защита врача. Помимо клинической и научной работы, нами проводятся специальные мастер­-классы по диагностике аллергических реакций, главной задачей которых является по­вышение уровня знаний у стоматологов в облас­ти диагностики аллергических реакций.

©По материалам научно-практического журнала
«Клиническая Эндодонтия»: том II, № 1-2, 2008